Madame Michèle Barzach, Ancien Ministre, Conseil en Stratégie Santé, et le Professeur Axel Kahn, Directeur de l’Institut Cochin, Directeur de Recherche à l’INSERM, nous ont rejoints ce mardi 20 septembre 2005, au Centre de Conférences de l’Hôpital Américain de Paris, pour nous présenter leur vision de « La Médecine de Demain ».

Madame Barzach a dressé un large panorama de la médecine du futur et nous a montré comment l’impact des technologies nous guide « Vers une médecine personnalisée ». Monsieur Kahn a décrit les champs d’application de la génétique jusqu’à envisager une « Médecine régénératrice » dans le vaste domaine des « Biotechnologies du 21 ème siècle ».

Michèle Barzach	Axel Kahn

"Vers une médecine personnalisée"

Les défis de la santé sont aujourd’hui nombreux : défis sociaux liés aux réorganisations des structures de santé prenant en compte l’évolution technologique, au respect des principes de solidarité nationale, et aux nouvelles exigences du patient-consommateur, défis démographiques et cliniques induits par un vieillissement rapide de la population et des besoins nécessitant un changement fondamental, défis éthiques associés aux maladies de fin de vie (acharnement thérapeutique, euthanasie), au clonage (clonage thérapeutique, cellules souches), à l’information du patient, la médecine prédictive ou encore les empreintes génétiques, et enfin, les défis financiers avec, depuis quarante ans, une croissance des dépenses de santé supérieure de 2,5 points à celle du PIB. On se trouve ainsi confronté à une équation impossible : maîtriser les dépenses publiques de santé dans un contexte d’augmentation inévitable de ces dépenses.

Parmi tous ces défis, il en est un, l’évolution technologique, ou plus exactement la révolution technologique, dont l’impact pressenti ira jusqu’à modifier l’organisation même des soins. Cette innovation, cette évolution technologique sont portées par deux secteurs-clés : la biologie moléculaire -et la génomique- ainsi que l’imagerie, auxquels se combine l’informatique.

La biologie moléculaire, via les applications de la génomique, permet un diagnostic moléculaire, une identification très individualisée et l’adaptation d’un traitement au profil génétique du patient. Thérapie génique, nouveaux vaccins, protéines thérapeutiques… nous sommes face à un champ d’exploration dont nous ne connaissons pas encore la portée. L’informatique y joue un rôle essentiel : bio-informatique, bio-puces, mais aussi réseaux d’information.

L’industrie pharmaceutique a déjà bénéficié de ces avancées. Un nouveau modèle de R&D a vu le jour avec une meilleure évaluation de la dose-efficacité maximale, un suivi en temps réel du patient, une réduction du temps de mise sur le marché, sortant ainsi d’une logique de « blockbuster » et évoluant vers des procédés de fabrication complexes, des produits chers et plus ciblés, des volumes plus faibles, et, à terme, des comportements et des réglementations probablement différents. Si le marché des bio-médicaments a représenté 38 milliards de dollars en 2003 (soit 8% du marché pharmaceutique mondial), on prévoit 100 milliards en 2010 (soit 12% de ce même marché).

L’autre révolution vient des sciences de l’imagerie. Les progrès accomplis dans ce domaine nous ont fait passer du niveau anatomique (avec le scanner dans les années 80), au niveau tissulaire en 1990 avec la résonance magnétique nucléaire, puis au niveau cellulaire avec la tomographie à émission de positons dans les années 2000, pour nous laisser entrevoir, dans un avenir proche, le niveau du gène et de la protéine. Les industries de la biologie moléculaire, de l’imagerie et l’industrie pharmaceutique (traceurs) se sont rapprochées, et la mise en commun de ces compétences va faciliter l’émergence d’un rôle diagnostique, et bientôt thérapeutique, de l’imagerie, autre que celui auquel nous sommes habitués.

Diagnostic moléculaire, imagerie moléculaire, thérapies moléculaires, on passe progressivement d’une médecine classique à une médecine nouvelle dont le modèle de soins sort transformé. Le modèle de ces vingt dernières années a parlé de soigner à partir du symptôme, sans souvent connaître la cause de la maladie, avec des produits basés majoritairement sur des molécules chimiques. Le nouveau modèle propose une prévention, un dépistage affiné, un diagnostic précoce, un traitement des causes de la maladie avec des produits basés sur des mécanismes biologiques, une médecine, ciblée, personnalisée : « le bon médicament, à la bonne personne, au bon moment, avec la bonne dose ».

 Cette nouvelle approche non uniforme, non généraliste, est déjà une réalité. Elle implique un bouleversement de l’organisation des soins, de la prise en charge, de l’allocation des ressources. Cependant, le décalage persistant constaté aujourd’hui entre avancées technologiques, décision politique et réorganisation de l’offre de soins suscite des interrogations bien légitimes.

"Médecine régénératrice et Biotechnologies dans la médecine du 21 ème siècle"

Les challenges de la médecine d’aujourd’hui sont liés à deux de ses caractéristiques. Tout d’abord, l’évolution du champ pathologique : plasticité des facteurs pathogènes qui s’adaptent, sans fin, aux nouveaux médicaments, complexité des maladies aujourd’hui non soignées, et vieillissement croissant de la population entraînant une prédominance des maladies dégénératives. Paradoxalement, le nombre de médicaments innovants mis sur le marché diminue constamment, et beaucoup de maladies sont non accessibles au traitement. De plus, la médecine est basée sur les preuves : certains traitements très prometteurs et diffusés à grande échelle ont montré des limites inattendues. Face à ces difficultés, des technologies de trois ordres ouvrent des horizons nouveaux. L’imagerie mais aussi la micro-électronique, l’informatique, la robotique apportent des réponses dans bien des domaines. La génomique, ainsi que la biologie cellulaire exploitant le concept de médecine régénératrice, constituent les deux autres volets technologiques. Que peut-on attendre de la génomique, du séquençage du génome ? Trois choses : une amélioration du diagnostic, un développement de l’arsenal thérapeutique ainsi qu’une administration plus adéquate de cet arsenal.

Dans le cas des maladies n’ayant aucun lien avec les gènes, un retour à la normale plus rapide peut être espéré. Dans le cas des maladies génétiques, on pense spontanément à la thérapie génique, alors que l’on obtient plus de succès aujourd’hui en agissant sur le désordre généré par ces maladies. Pour les maladies plus complexes, situées à l’interface d’une attitude de vie et d’une prédisposition génétique, si on envisage la maladie comme un enchaînement de réactions chimiques catalysées par des protéines (cibles thérapeutiques) qui se fait mal, le médicament efficace inhibera, ou plus rarement augmentera, l’activité de la protéine cible choisie. Les protéines recombinantes et les anticorps monoclonaux remplaceront-ils les molécules chimiques dans la panoplie thérapeutique de demain ? L’équilibre observé actuellement entre ces deux types de thérapeutique perdurera très certainement alors que la médecine aura profité de toutes les avancées liées à la génomique. Troisième catégorie de thérapeutique du futur : les oncogènes, les petits ARN interférents,… dont l’activité biologique, l’absence de toxicité et la biodisponibilité doivent être validées. La thérapie génique ne doit pas être oubliée même si son efficacité s’avère faible aujourd’hui. Beaucoup de travail reste à effectuer avant qu’elle devienne largement disponible. La pharmaco-génomique permet l’optimisation de ces thérapeutiques en indiquant si un patient va développer un syndrome toxique et si un médicament sera actif. Ce volet de la pharmaco-génomique connaît un essor rapide, notamment dans le domaine des cancers.

Pourra-t-on passer d’une prédiction des maladies à une prévention réelle ?

La nature de la maladie conditionne la réponse. Dans le cas des maladies complexes à marqueurs de susceptibilité multiples, transformer cette analyse en possibilité de prédire et de prévenir le développement de la maladie n’est pas raisonnable. Dans le cas des maladies génétiques monogéniques, la prévision est forte. Cependant, certaines maladies dont on peut prédire sans erreur la survenue nous conduisent à une impasse : nous sommes aujourd’hui incapables de les prévenir. Les travaux sur la médecine de prédiction sont à poursuivre avec pour objectif qu’ils débouchent sur une prévention dans un maximum de cas.

Troisième axe technologique : la médecine régénératrice. Le but consiste à essayer de compenser les maladies liées à la dégénérescence, à la disparition des populations cellulaires, soit en promouvant la régénération in situ (avec des facteurs de croissance), soit en remplaçant les cellules malades par des cellules de fonctionnement normal (cellules souches). Ces cellules souches peuvent avoir pour origine un organisme (embryon humain) ou un groupe d’organe (cellules souches adultes). Dans le premier cas, de gros progrès sont en cours, visant à éviter que ces cellules soient cancérogènes. Dans le second cas, les potentialités des cellules souches, dont le rôle physiologique est de réparer un organe donné, mais dépassant cette fonction-là, restent à confirmer et laissent espérer une étonnante réserve de juvénilité disponible et accessible en chacun d’entre nous.

Le champ pathologique s’est modifié, avec des maladies compliquées. De nouveaux moyens sont apparus et ces méthodes posent de nouveaux défis scientifiques et économiques. Néanmoins, il existe des maladies fréquentes qui échappent à la logique du développement économique et qui méritent d’être soignées. «La santé est un bien, certes, mais pas tout à fait comme les autres ».

Isabelle Dion (I.94)